一、為落實貫徹以住民為主服務理念，運用專業人力提供專業化、精緻化
的服務，使住民感受「家」的溫馨與親切，能有尊嚴的頤養天年，特
訂定本指導原則。
二、建立正確認知：
（一）從員工平時考核、在職訓練及集會溝通等方式，建立共識及共行；
並藉由平時貼近照顧，與住民建立親情互動情感，進而取得信任，
融入榮家。
（二）建立優質專業服務，從機構文化著手，以下列指標，持恆凝聚共識
，進而共同推行：
1.以人性化的服務態度，取代制式僵化的管理方式。
2.以家庭化的生活照顧，營造溫馨祥和的頤養環境。
3.以專業化的醫療照護，提昇榮家頤養的功能品質。
4.以公園化的經營規劃，建構優質生活的環境空間。
5.以社會化的交流活動，充實豐富住民的精神生活。
6.以親情化的貼身關懷，適時解決住民的疑難困惑。
7.以宗教人的慈悲胸懷，養成誠懇負責的服務態度。
8.以共榮辱的團隊精神，開創整體進步的機構效益。
（三）宣導建立合理消費之理念，定期辦理講座；鼓勵住民走出戶外迎向
陽光，並結合活動安排赴觀光景點參觀遊覽。
三、辦好住民伙食：
（一）正、副首長各級主管及承辦人員，應深切體認伙食良窳，攸關住民
健康，務秉持良知良能、全心全力辦好住民伙食，使住民吃得營養
，吃出健康。
（二）住民伙食應確實做好需求評估、市場訪價、招標作業，並落實驗收
、菜單審查、多樣變化、廚工訓練、營養衛生及依合約加強管理承
商伙食供應品質等工作；並確按國軍退除役官兵輔導委員會榮譽國
民之家膳食管理作業要點，結合單位特性及需要，訂定具體執行計
畫，落實執行上述工作。
（三）住民團伙供應作業，應消除排隊等候用餐、打菜作業時程過長等不
當現象。
（四）住民自炊應於專區，並派專人管理，特應注意自炊廚房衛生及安全
，避免危安事件發生；並持續輔導、規勸自炊住民參加團伙。
（五）住民伙食滿意度評量，以最近三年之滿意度平均值為評量指標。
四、豐富生活內涵：
（一）隨年齡的增長，老人對精神生活的重視度也益加提高，故對老人精
神生活之充實應著重益智性、教育性、欣賞性、運動性並兼顧動、
靜態性質活動，考量住民體能狀況，充分利用安養、養護堂公共空
間與設施，訂製住民每日生活作息表，鼓勵全員參與，使安養護老
人活得精彩，活出健康。
（二）引進社會資源：
1.主動與地區榮民服務處連繫，安排榮欣志工團體來家服務，或自行
招募志工。
2.主動協調宗教慈善團體、地區大專院校社團來家志工服務。
3.主動與地方社、衛政機關保持密切連繫，妥善運用大眾媒體，報導
家區活動及住民善行義舉。
4.藉由互動，配合地方政府社會福利資源，爭取分配榮家資源，改善
住民生活環境品質。
5.凡有民間捐款或致贈之團體慰問金，應依國軍退除役官兵輔導委員
會（以下簡稱本會）相關作業規定辦理。
（三）推展團體活動：
1.應持續推展辦理住民各項動態團康活動（如引進社會資源舉辦藝能
競賽、槌球、職能活動、推行外展服務及宗教活動等）及靜態團體
活動（如定向訓練、經常更換懷舊佈置內容等），以充實住民精神
生活。
2.按月舉辦慶生會，每半年辦理住民自強旅遊、微旅行等活動（健康
及失能住民均應共同規劃參與）；不定期舉辦槌球等適合老人之戶
外活動，邀請社區民眾及學童參與。
3.推動辦理住民自強旅遊活動，旅遊點以本會所屬農場優先；另主動
邀請地方社區老人社團、機構及學童至榮家參訪與辦理活動。
4.每年除三節及國家重要慶典舉辦慶祝活動外，更應於臺海重要戰役
紀念日或九九重陽節舉辦慶祝活動，邀請地方社區老人、機構及學
童共同參與。
5.組成住民宗教、寫字、書法、繪畫及棋藝等才藝社團，鼓勵住民參
與，邀請專家學者指導，並定期舉辦才藝展示或競賽活動，使住民
均能動起來，促進身心健康。
6.各類團體活動之舉辦皆應有完整之過程紀錄、評估、照片等資料，
並每月於本會榮家安養養護管理資訊系統登錄辦理成效，以方便查
詢、分析統計。
（四）各榮家應本多舉辦活動，鼓勵住民走出寢室，迎向陽光之原則，就
提倡休閒活動、組織志願服務、倡導終身學習、推動宗教活動，擬
訂具體作法。
五、落實新進服務：
（一）強化住民入住後之權利義務說明及生活公約、退住規範等宣導，協
助生活適應，並鼓勵共同營造安全及高品質的頤養環境。
（二）各榮家硬體設施建置、安排，以及人員服務照顧等作為，應以消除
既有住民排斥新進住民問題、協助消除新進住民陌生不安情緒等為
服務照顧工作重點，並透過房、戶長等自治幹部加強關懷扶持，使
新進住民報到後，即能感受到家人般的關懷與溫暖。
（三）住民報到時，堂長應親自接待，報到後應安排正、副首長關懷訪慰
。健康自主管理期間結束後一週內應安排主管以上幹部與其共餐，
瞭解其背景、生活概況，適時協助解決困難，以消除生疏感。堂長
、社工及護理人員，亦應於新進住民報到一週內訪慰兩次，並透過
聊天、話家常方式，了解其背景、生活習性及有無病痛症狀等問題
，據以建立基本資料、家庭概況、日常生活及活動情形、心理及社
會參與狀況等，俾利爾後輔導參考。
（四）新進住民進行一週健康自主管理，另各機構若有緊急安置個案，因
入住時尚未完成體檢，請協調轉介至榮民總醫院及其分院（以下簡
稱各級榮院）或其他醫療院所體檢，俟確認健康無虞後，始可進住
一般房舍。
（五）新進住民報到七十二小時內，應完成個別化服務，包括身體、心理
及社會需求評估等，並完成榮家安養養護管理資訊系統各項評估及
資料建檔，依相關法令規定妥善保存，並訂定個案資料調閱規定，
個人資料調閱應有相關紀錄，並將住民進住情況，適時向親友或勸
住之榮服處幹部說明，以建立互信觀感。如住民轉介或改調其他榮
家或機構安置，原單位應派專人協助至新單位報到，並將個案資料
，移轉新單位，以利接續輔導，原案原單位留存歸檔保存至少七年。
（六）個案紀錄應妥慎保管，並應存放於具有安全防護及密鎖功能之箱櫃
。個案開案住民住院期間之身心理狀況，應協調醫院護理、社工人
員提供重要資訊，俾便榮家掌握追蹤，並記錄於榮家安養養護管理
資訊系統；至改調其他榮家時，其個案資料，應隨同轉送，交由對
方社工或護理人員簽收，以使整個個案輔導流程完整而有連續性。
（七）執行以上工作時，特應注重輔導技巧及個人資料保護法之規範，以
免造成當事人反感，影響服務效果。
六、精進輔導作為：
（一）以個案為中心，結合員工訪談、個案輔導、就醫門診、周全性評估
及親友聯繫等作法，每月由首長召集相關人員，實施社會工作檢討
及個案研討會，全面過濾、鑑定行為偏差及具有高度自我傷害傾向
之個案輔導住民，並區分「家庭問題」、「人際問題」、「醫療保
健問題」、「情緒不穩」、「行為問題」、「權益問題」、「自裁
問題」、「清潔衛生問題」、及「生活適應問題」、「其他」等類
，造冊列管、分工專責專人輔導照顧，針對個案檢討當月輔導成效
，研擬具體精進措施，持恆追蹤輔導轉化。
（二）每月將個案輔導住民輔導照顧情形作成結論，分別提供正、副首長
、業務主管及相關輔導（社工）、護理人員參考，繼續掌握追蹤輔
導，以達共同防治自我傷害之目的。
（三）例假日及連續假期前應召開三合一會議，評估及篩檢出須特別關懷
之個案名單，交由值日人員關懷照顧，並列入移交持續關懷。
（四）辦理輔導（社工）及服務人員在職訓練，並擬訂年度訓練計畫，定
期（或不定期）舉辦研習活動（護理人員亦可參與），訂定主題共
同研討，或邀請專家學者指導演講；另護理人員舉辦相關專業訓練
時，亦應請輔導（社工）及服務人員參加。
（五）赴地區優良之安養、養護機構參訪，提出觀摩心得報告，引進良好
之服務照顧作法，提昇社工服務品質。
（六）與鄰近地區大學院校建立良好互動關係，請社工、護理等相關科系
學生來家實習，並提出心得報告，共同研討改進。
（七）為發揮青壯住民照顧高齡住民精神，尊老及敬老，鼓勵積極投入家
區活動，熱心服務年老住民。
七、促進社會參與：
（一）由輔導組擔任對外聯繫單一窗口，推動開放共融社會化，統籌家區
活動實施狀況，運用現有設施（備），開放會議室、中正堂、槌球
場、宗教及社團等場地、公園及綠地，提供社區榮民（眷）、民眾
借用，並開放保健組門診及復健（運動）器材，提供社區榮民（眷
）、民眾使用，與社區共同建構防疫網及安全維護體系，兼籌社會
資源的引進及住民走入社區等事宜。上述業務以不影響榮家正常運
作及住民生活作息為首要原則。
（二）透過全體住民訪談或問卷調查，瞭解住民及職員工之體能、經濟、
興趣（含專長、嗜好、宗教信仰等）、教育水準及社會參與意願，
協助安排參與下列事項：
1.增強社區互動：強化社區互動交流，共同營造社區共生體系。
2.提倡休閒活動：
（1）持續推動住民靜態休憩性與消遣性之休閒活動，如增闢住民影視
中心、提昇休閒環境品質、舉辦友誼性住民藝能（撞球、麻將、
象棋、歌唱等）交流或競賽活動。
（2）創造性活動，如：歌唱、繪畫、書法、攝影、手工藝及劇藝等，
可委由社區老人服務機構、民間團體、文化和教育機構共同配合
辦理。
（3）健身性之動態休閒活動，除定期舉辦之住民自強活動外（健康與
失能住民均應共同規劃參與），應設計一些活動讓有參與意願的
住民帶動需協助的住民共同參與。
（4）榮家內有槌球場地者，可利用晨昏、假日時間，主動邀請地方社
區老人槌球隊來家或不定期舉辦社區槌球邀請賽，或參與地方社
政機關、民間團體等辦理之競賽活動；表演性及展示性活動，亦
可參照上列作法辦理。
3.組織志願服務：將有意願之住民及員工視其體能、興趣、教育水準
、信仰及經濟能力，組織成環境美化、關懷訪慰、社區服務及扶幼
助學四組，以提供多元的服務內容。
4.倡導終身學習：以適合老人活動為主，配合各榮家住民社團活動，
對具有特殊才藝之住民，如書法、國畫、摺（剪）紙、手工藝、攝
影、陶（棋）藝等，可聘請其為社團指導老師，除示範個人藝能，
並指導同儕或邀請社區民眾共同研習；另對有心再學習之住民，可
協助其報名參與地方社政機關、學校或民間社團辦理之長青學苑、
樂齡學習中心，以達終身學習之目標。
5.推動宗教活動：各單位應積極鼓勵住民參與宗教信仰，並配合各種
宗教節慶，舉辦大型聚會，以推動宗教活動。
6.落實捐贈規定：榮家接受捐款改善生活設施（備），應依國軍退除
役官兵輔導委員會接受各界捐助款運用作業規定辦理，由秘書室協
助，依公開招標作業方式，辦理採購設置；接受捐贈物資，應依國
軍退除役官兵輔導委員會所屬機構受贈物資運用作業規定辦理相關
事宜。
（三）主動與地方大專院校及社區老人社團、慈善、宗教團體等，保持良
好聯繫互動關係，並建立相關資料，俾提供住民及員工外展服務、
社會參與之運用。
（四）社會參與應採鼓勵與長期宣導方式行之，以自然不勉強為原則，鼓
勵自發性之作為。對認養遺孤、捐款救災或其他善行義舉等，各榮
家應將上述人員列入好人好事自行或報會表揚，俾激勵善行。
（五）各榮家於規劃各項活動時，可邀請住民及有關單位（團體）共同參
與設計，建立與外界溝通聯繫管道，使住民融入社區活動。
八、防範意外事件：
（一）意外事件範圍：舉凡自戕、溺水、墜樓、服食危險藥物、溶劑之自
我傷害、車禍及鬥毆、兇殺暴行事件等非自然因素造成之住民傷亡
及走失等事件均屬之。
（二）養護及失智住民至少每三個月(安養住民六個月)或依需要，運用周
全性評估進行精神狀態評量；篩檢異常或有自殺風險者，立即轉介
各級榮院或其他適當醫療機構協處，並列入個案輔導對象，持恆加
強關懷撫慰。
（三）依據全面清查所建立之個案輔導名冊，建立個案輔導紀錄，持續輔
導轉化。針對遭逢重大生活事件、久病不癒、精神異常、嗜酒好賭
、孤癖自閉、個性開朗突變沉默寡言及曾有因案判刑之紀錄者，分
別實施個案（心理）輔導、訪慰，防範意外事件發生。
（四）配合在職訓練，加強幹部警覺性及提高突發狀況應變處置能力，置
重點於夜間及假日特殊個案動態掌握（如行蹤），瞭解靜態（如情
緒、想法），防範突變；加強戶、房長之榮譽心及責任感，鼓勵發
揮同儕相互扶持精神及組織互助網反映回報，健全輔導與管理功能。
（五）持續透過各種集會時機宣導，住民同儕間應和睦相處，彼此照顧，
以營造溫馨如親家庭化之頤養環境。
（六）清查危安設施，加強防跌、防摔倒設施措施。
（七）定期實施安全檢查，全面清查危險物品，統計收繳成果列冊代管。
（八）貫徹全體員工訪談住民作法，主動發掘住民生活、體能及情緒方面
所反映之癥候，彙整追蹤管制，以防範未然。
（九）各單位發生住民意外事件，應確依實情實報、儘速處理、提高處理
層級之原則辦理，上班時間應於十五分鐘內以電話初報，一小時內
將書面反映報告表按何人、何時、何地、何物、如何、為何要素，
傳真反映本會就養養護處（○二：二七二二七八一四）；非上班時
間，先以電話反映本會值日室及就養養護處，並將書面資料傳真就
養養護處；凡有隱瞞事實或不按規定時限反映者，一律追究責任，
議處失職人員。
（十）事件發生後兩天內，應由首長親自主持檢討會，檢討單位輔導照顧
有無缺失及研討改進措施，並於一週內將處理經過報告表（附檢討
會會議紀錄、個案全部輔導紀錄影本及失職人員懲處建議表）陳會。
（十一）有具體輔導作為且防範意外成功（含走失找回者）之加扣分標準
如附表一，各單位防範意外事件有功人員從優敘獎，如應預防而未
預防，未善盡輔導照顧之責，肇致發生意外事件者，本會將視情節
輕重，檢討議處相關失職人員。
九、加強預防保健：
（一）針對老人心理調適、疾病預防、自我保健及生涯規劃需要，配合健
康講座邀請專家學者實施演講、座談，建立住民正確的心理及保健
認知。
（二）有計畫地安排住民參加年度健檢，流感疫苗注射，並建立完整之病
歷檔案，作為爾後醫療服務、心理輔導之參考；健檢、流感疫苗注
射等完成比率，以近三年百分比平均值為指標。
（三）配合衛生福利部與地方政府之各項防疫作為，積極防制發生住民群
聚感染（含腹瀉）事件。
（四）持恆貫徹全體員工關懷住民作法，藉由強化員工及住民互動交流，
掌握住民身心異常狀態，即時通報協處，以收先期防範功效。
十、就醫服務照顧：
（一）送醫時：
1.住民有醫療需求，送至各級榮院就醫者，應填具住民入（出）院聯
絡紀錄單如附表二。
2.緊急狀況時，保健組除應指派專人（車）護送住民送醫外，經各級
榮院通知該住民須住院醫療時，併同簡要病歷及其個案輔導紀錄（
註明住民基本資料）、輔導紀錄空白表，交予各級榮院社工（輔導
）部門簽收（時效緊急無法隨同交付者事後迅速補送），請醫院社
工（輔導）人員持續關懷輔導，以銜接住民輔導過程，充分掌握住
民心理狀況。
（二）住院期間：
1.保健組於醫院通知住院當日（下班及例假日可於上班後）將住民住
院日期、醫院名稱、診斷等資料建檔，並通知輔導組，請堂隊服務
人員建立名冊及資料，以掌握住民動態。另輔導組派員或由志工隊
每月至少探訪乙次，持續關懷。
2.若住民未知會保健組自行外出就醫住院（含民間醫院），輔導組查
明住民住院動態後，亦應通知保健組建檔，並由堂隊通知其指定親
屬或聯絡人。另應主動聯繫醫院，表明單位聯絡電話及聯絡人姓名
，俾利醫院協調聯繫。
3.住民因病情及醫療需要，經各級榮院轉診至其他醫院時，各級榮院
應通知榮家；該榮家輔導（社工）人員於接獲醫院通知後，應併同
原個案輔導資料，點交接任醫院社工（輔導）部門簽收，持續輔導。
4.住民住院（含護理之家）應適時訪慰。住院一個月以上之住民，榮
家配合每月召開之工作檢討會，由堂長提報住院訪慰情形，並列入
會議紀錄。
（三）出院返家後：
1.出院後各級榮院併同病歷摘要，交付榮家保健組。於非各級榮院住
院者，短期住院（一週以內）可免付。
2.出院住民進入（返回）榮家，經保健組醫師診視，身、心狀況康復
者，回原堂隊，仍需護理照顧者，暫由養護堂觀察床留觀，確定健
康狀況穩定後，始能轉回原單位。
十一、落實養護（失能、失智）照護：
（一）凡經醫師鑑定有失智症及行為者，按下列原則安置照顧：
1.輕度：於一般安養區安置。
2.中（重）度：採集中安置失智照護專區（以下簡稱為失智專區）。
3.極重度以上：轉介失能養護專區或榮院公務病床、護理之家。
（二）失智專區環境規劃首重無障礙環境，並營造家庭的感覺，房舍空間
及相關設備，均應符合老人福利機構設立標準。
（三）失智專區人力配置應依老人福利機構設立標準規定，分別配置護理
人員及領有專業證照之照顧服務員；並以現有職工優先配賦，不足
之人員，則採勞務委外方式辦理；同時安排護理人員或照服員參加
有關單位主辦之失智症等在職訓練，期能提供護理服務、日間生活
照顧服務、物理治療及職能治療等服務照顧。
（四）對失智症之照護經驗應歸納累積建立參考，以受照顧者之立場看問
題，使病患有家的感覺，由醫療照護、護理服務、職能治療、社會
服務及資源、環境設計、問題行為處理、照護者訓練等層面，發展
出照護模式一般通則與指標，以因應失智患者各階段病程中之照護
需求。
十二、美化家區環境：
（一）訂頒清淨家園計畫落實環境清潔衛生工作，配合社區景觀風貌及周
邊建物特性，規劃、整建家區及室內生活空間與美化環境，使住民
樂於居住。
（二）依照季節栽植樹木、花卉，美（綠）化家區環境及寢室、交誼室及
通道（或道路兩側建物）牆壁等，營造生機盎然、充滿生命活力的
頤養環境。
（三）結合社區需要，配合地方政府都市發展（更新）計畫，規劃與民共
享之公園與綠地，報會建案辦理。
十三、住民自治管理：
（一）各榮家因應住民自治管理需要，得由住民自行選舉產生委員，組成
住民生活自治管理會，置自治會長及副會長各一人，由委員互推選
舉產生。協助研（修）訂生活公約及違反生活公約處理等住民生活
自治管理事項。
（二）前款自治會長、副會長及委員任期一年，得連選連任，自治會長連
任不得超過三年。
（三）委員因故卸任者，由候補委員遞補。
十四、管考規定：
（一）各榮家應將本指導原則，依業務性質分辦各組室，結合單位特性及
需要，訂定具體作法，彙整簽奉首長核定執行，並將副本報會核備。
（二）各單位具體作法，應按月分辦管制，配合家務（或主管）會報，檢
討執行成效，針對缺失，研擬精進改善作為，據以持恆進行，俾落
實安養護住民服務照顧工作。
（三）本指導原則列為年終督考、平時督訪及專案駐點重要考評工作項目
，並把握從住民身上找答案之要領，透過問卷調查、親訪住民及現
況查證（服務照顧滿意度調查）等方式，驗證各單位執行成效。